ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ТЕРАПИИ

1Одесский национальный медицинский университет (г. Одесса)

2Одесская городская клиническая инфекционная больница (г. Одесса)

 

Данная работа является фрагментом НИР «Визначення особливостей клінічного перебігу та об´рунтування сучасних методів діагностики, лікування та реабілітації асоційованих герпесвірусних інфекцій у дітей», ¹ гос. регистрации 0114U007018.

Вступление. По данным многочисленных ис­следований, герпесвирусами инфицирована почти вся человеческая популяция, причем в большинстве случаев инфицирование происходит в раннем дет­стве. Возможность герпесвирусов пожизненно пер-систировать в клетках слюнных желез, нервной ткани, а также в клетках крови (лимфоцитах) приводит к ла­тентному течению инфекции с возможностью после­дующей реактивации.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) характеризу­ется триадой клинических симптомов (лихорадка, тонзиллит с частым поражением носоглоточной мин­далины и затрудненным носовым дыханием, лимфа-денопатия). В большинстве случаев этиологической причиной ИМ является вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса IV типа). Мононуклеозоподобный синдром (ВЭБ-негативный ИМ) может быть вызван вирусами герпеса V, VI, VII типов, вирусом иммунодефицита че­ловека, токсоплазмой, вирусом гепатита В, а также неинфекционными факторами: лекарственными пре­паратами, системными коллагенозами, заболевания­ми крови [1, 3, 9].

ИМ имеет широкое распространение в детском возрасте. На протяжении полугода и более после перенесенной инфекции, могут наблюдаться дли­тельный субфебрилитет, повышенная утомляемость, рецидивы фарингита, гепатита, уве­личенные лимфоузлы, депрессии. Глубокие иммунные нарушения, воз­никающие после перенесенного ИМ, способствуют в последующем частым эпизодам ОРВИ, стрептококковой ин­фекции [2, 5, 8].

Целью настоящей работы явилось изучение этиологической структуры и клинических особенностей ИМ на осно­ве современной диагностики с исполь­зованием ПЦР и ИФА, а также усовер­шенствование терапии ИМ.

Объект и методы исследова­ния. Под наблюдением находилось 213 детей в возрасте от 10 мес до 13 лет, которые находились на лечении в   Одесской    городской    клинической инфекционной больнице в 2013-2014 гг. Для уточне­ния этиологии ИМ, у всех больных в сыворотке крови определялись раздельно специфические антитела классов Ig M и Ig G к капсидному (VCA) и раннему (EA) антигену, Ig G к позднему антигену EBNA EBV, а также Ig M и Ig G CMV. Методом ПЦР определялись ДНК EBV, цитомегаловирусу (CMV) и вируса герпеса 6 типа (HHV-6) в сыворотке крови, слюне и моче. Кроме того, оценивались клинические анализы крови, мочи, био­химические показатели крови, по показаниям – УЗИ брюшной полости. Все больные были тестированы на наличие в крови маркеров вирусных гепатитов и анти­тел к ВИЧ.

Результаты исследований и их обсуждение.

Согласно данных клинико-лабораторных исследо­ваний, у 122 (57,4 %) больных был диагностирован EBV-мононуклеоз, у 19 (8,9 %) – CMV-мононуклеоз, у 3 (1,4 %) – мононуклеоз, вызванный HHV-6. Монону-клеоз, вызванный сочетанием вирусов EBV+CMV или CMV+HHV-6 – отмечался в 62 (29,1 %) и 7 (3,2 %) слу­чаев соответственно.

Почти половина больных (46,0 %) поступали в стационар с диагнозом «лакунарная ангина», что указывало на доминирование в клинике лихорадки и симптомов тонзиллита. Несколько чаще выставлял­ся диагноз «инфекционный мононуклеоз» – 49,3 %, в основном при выраженном лимфопролиферативном синдроме, в сочетании с отечностью верхней полови­ны лица и затрудненным носовым дыханием. Эти сим­птомы некоторые авторы считают типичными при ин­фекционном мононуклеозе [6].

В остальных случаях (4,7 %) при поступлении больным выставлялся диа­гноз «ОРВИ» или «ОРВИ, аллергический дерматит». Длительная лихорадка и лимфаденопатия позволили заподозрить герпесвирусную природу заболевания.

Нами отмечены клинические особенности инфек­ционного мононуклеоза в зависимости от этиологии заболевания.

Клинические проявления EBV-мононуклеоза (n=122) характеризовались лихорадкой (100 %), до­стигавшей фебрильных цифр (60,7 %), увеличением передне-, заднешейных и подчелюстных лимфоузлов (100 %), а также явлениями тонзиллита. В половине случаев увеличение лимфоузлов было умеренным (до 2 см в диаметре). У остальных больных (44,3 %), преи­мущественно у детей до 3 лет, переднешейные и под­челюстные лимфоузлы были значительно увеличены и спаяны в «пакеты», легко различимые при визуаль­ном осмотре. «Пакеты» лимфоузлов сопровождались «храпящим» дыханием открытым ртом, отечностью век и одутловатостью лица вследствие поражения но­соглоточной миндалины, и сопровождались скудным серозным отделяемым из носовых ходов.

Наложения на миндалинах имели место у 89,2 % больных обычно по типу лакунарной ангины. Налеты легко снимались шпателем и полностью растирались между предметными стеклами. Увеличение печени отмечалось у 75, 1 % больных в большинстве случаев незначительно – на 2-3 см ниже края реберной дуги. При пальпации отмечалась мягкоэластическая кон­систенция и умеренная болезненность. У 40,2 % из них отмечалось повышение активности трансаминаз обычно в 2-3 раза выше нормы и повышением тимо­ловой пробы (48,2 %), что не сопровождалось увели­чением уровня билирубина. Изменения гемограммы характеризовались лейкоцитозом с повышением со­держания лимфомоноцитов (95,9 %) и появлением атипичных мононуклеаров (91,8 %).

Появление пятнисто-папулезной кореподобной сыпи наблюдалось у 14,8% больных обычно на 5-7 день болезни при назначении на догоспитальном этапе аугментина по поводу тонзиллита.

В клинической картине CMV мононуклеоза (n=19) доминировали субфебрильная лихорадка (100 %), в сочетании с явлениями фарингита (63,1 %) или тон­зиллита (36,9 %). Частой клинической находкой были лимфаденопатия (94,7 %), с умеренным увеличени­ем шейных лимфоузлов (до 1,0-1,5 см в диаметре), у трети пациентов отмечалось увеличение печени в со­четании с повышением активности трансаминаз. При анализе гемограммы у всех больных имел место лим-фоцитоз, атипичные мононуклеары обнаруживались в 36,8 % случаев.

Клиника HHV-6 мононуклеоза (n=3) характери­зовалась длительной субфебрильной лихорадкой, умеренным увеличением лимфоузлов и появлением аллергической сыпи. В гемограмме регистрировался лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствова­ли. Диагноз был подтвержден выявлением ДНК HHV-6 в крови и слюне пациентов.

Диагноз ИМ смешанной этиологии выставлял­ся при наличии маркеров нескольких герпетических вирусов у каждого больного. Клинические симпто­мы заболевания при сочетании EBV+CMV (n=62) характеризовались длительной лихорадкой, иногда до 3-4 нед (100 %), лимфаденопатией (100 %), за­труднением носового дыхания и отечностью верхней половины лица (56,5 %.), тонзиллитом (88,7 %) увели­чением печени (77,4 %) и селезенки (29,0 %) в сочета­нии с повышением активности трансаминаз (43,5 %).

При ассоциации CMV+HHV-6 (n=7) лимфопроли-феративный синдром был менее выражен. В клиниче­ской картине заболевания доминировали длительная субфебрильная лихорадка (100 %), незначительное или умеренное увеличение шейных, затылочных, под­челюстных лимфоузлов (100 %), явления фарингита (100 %), увеличение печени (42,8 %), селезенки (28,5 %), аллергические высыпания (42,8 %). В гемограмме присутствовал лимфоцитоз. Атипичные мононукле-ары регистрировались в единичных случаях. То есть, различия в клинике ИМ заключаются в частоте встре­чаемости клинических симптомов и их выраженности, что, вероятно связано с особенностями патогенеза герпесвирусной инфекции различной этиологии, а также тропизмом вирусов к лимфоидной ткани им­мунной системе.

В современных условиях в терапии ИМ стали ак­тивно использоваться рекомбинантные интерферо-ны и индукторы эндогенного интерферона, действие которых направлено на сохранение клеточного го-меостаза [4, 7, 10]. В комплексной терапии ЕВV-мононуклеоза нами использовался отечественный препарат «Витаферон», представляющий собой ре-комбинантный альфа-интерферон-2b в комбинации с аскорбиновой кислотой. Механизм противовирусного действия данного препарата основан на выраженном противовирусном, антимикробном и иммуномодули-рующем действии, который базируется, как на непо­средственном ингибировании репликации и транс­крипции вирусов, так и на активации Т-лимфоцитов и интенсивности дифференцировки В-лимфоцитов. Комбинация рекомбинантного альфа-интерферона-2b с аскорбиновой кислотой способствует увеличе­нию его антивирусной активности и усилению его иммуномодулирующего действия. Преимуществом данного препарата является возможность использо­вания его у детей первого года жизни и у новорож­денных, а также нетравматический путь введения, что особенно важно в педиатрической практике.

Лечение «Витафероном» получали 35 детей от 1 года до 5 лет. У 31 больного был диагностирован EBV-мононуклеоз, у 4 – мононуклеоз смешанной эти­ологии (EBV+CMV). Использовался «Витаферон-1» в виде свечей, содержащий в 1 дозе 250 тыс МЕ реком-бинантного интерферона. Дети получали препарат дважды в сутки с интервалом 12 часов на протяжении 10 дней. Наряду с приемом «Витаферона» дети полу­чали базисную терапию согласно Протоколу диагно­стики и лечения инфекционных заболеваний у детей (Приказ МОЗ Украины ¹ 354 от 09.07.2004 ), вклю­чавшую применение макролидных антибиотиков при наличии ангины, десенсебилизирующие препараты, дезинтоксикационную терапию. Группа сравнения (n=30) получала только базисную терапию. В обеих группах заболевание имело среднетяжелое течение. Критерием клинической эффективности терапии явилась  продолжительность  основных  симптомов заболевания. Результаты клинического наблюдения представлены в таблице.

Таблица

Динамика основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей, получавших «Витаферон», (M±m)

 

Симптомы

Продолжительность, в днях

основная группа,

n=35

группа сравнения,

n=30

Лихорадка 4,2±1,4 11,3±2,6*
Симптомы интоксикации 6,8±2,1 14,9±2,9*
Увеличение лимфоузлов 10,6±2,0 19,9±3,1*
Налеты на миндалинах 6,0±1,6 11,7±2,0*
Увеличение печени 10,1±3,6 19,1±4,4
Увеличение селезенки 9,6±4,0 16,9±5,2
Нормализация биохими­ческих показателей крови 8,9±2,6 17,6±3,2*
Нормализация показателей гемограммы 14,1±3,8 21,8±3,3

Примечание: * – разница показателей достоверна (Р<0,05 и меньше).

На фоне лечения «Витафероном» у всех больных нормализовалась температура тела, значительно уменьшались в размерах лимфоузлы, исчезали сим­птомы интоксикации и наложения на миндалинах. У всех больных к моменту выписки из стационара нор­мализовалась формула крови и активность трансами-наз, а сроки лечения сокращались на 6,1±1,3 дня.

Выводы.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтио­логическим заболеванием и может вызываться виру­сами герпеса ²V, V, VI типов.

Лихорадка, тонзиллит и выраженный лимфопро-лиферативный синдром наиболее выражены при мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна-Барр у детей младше 3 лет. При мононуклеозе другой эти­ологии (CMV, HHV-6) типичный симптомокомплекс зачастую отсутствует и диагностировать заболе­вание помогают наличие специфических маркеров инфекции.

Включение в терапию препарата «Витаферон» способствует быстрой нормализации температуры тела, обратной динамике клинических симптомов за­болевания и биохимических показателей крови.

Перспективы дальнейших исследований. В дальнейшем планируется изучение особенностей эпидемического процесса заболеваний, вызванных вирусами герпеса ІV, V, VI типов.

Литература

Актуальность диагностики инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа / М. Ю. Калугина [и др.] // Детские инфекции. — 2012. — ¹ 1. — С. 60-64.

Боярчук О. Р. Вплив вірусів родини Herpesviridae на імунологічні показники у дітей з гострою ревматичною лихоманкою та

хронічною ревматичною хворобою серця / О. Р. Боярчук // інфекційні хвороби. — 2014. — ¹ 3. — С. 48-53.

Инфекционные болезни у детей / Под ред. В. В. Ивановой. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.

— 832 с.

Крамарев С. А. Хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей: клинические проявления, діагностика, лечение

с использование препарата «Липоферон» / С. А. Крамарев С. А., О. В. Выговская // Клін. імунологія. Алергологія. інсекто-

логія. — 2010. — ¹ 9-10. — С. 26-32.

І. І. Пилюк // інфекційні хвороби. — 2014. — ¹ 3. — С. 43-47.Матейко Г. Б. Ефективність імунопрофілактики гострих респіраторних захворювань у часто хворіючи дітей / Г. Б. Матейко,

Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз / Н. И. Нисевич. — М. : Медицина, 1975. — 200 с.

Особливості диференційної і³агностики інфекційного мононуклеозу та оптимізація терапії / А. І. Бобровицька, І. В. Яценко, Н. В. Швецова, В. В. Орленко // інфекційні хвороби. — 2013. — ¹ 1. — С. 20-24.

Покровська Т.В. Кардіальні ускладнення у хворих на Епштейн-Барр вірусну інфекцію / Т. В. Покровська // інфекційні хво­роби. — 2013. — ¹ 3. — С. 47-50.

Терещенко С. Ю. Шейная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей: вопросы дифференциальной диагностики

/ С Ю. Терещенко // Детские инфекции. — 2013. — ¹ 1. — С. 36-42. 10.   Чуйкова К. И. Совершенствование терапии инфекционного мононуклеоза у детей / К. И. Чуйкова, О. А. Попова // Детские инфекции. — 2012. — ¹ 4. — С. 48-51.

УДК 616.523:616.98-092:575-036.22-07-08:615.37

ЕТІОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ У ДІТЕЙТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЙОГО ТЕРАПІЇ

Савчук А.І., Гайдей В.Р., Мовлянова Н.В., Федюк Ю.В., Слободніченко Л.Н.

Резюме. На підставі сучасних методів діагностики з використанням іФА та ПЛР при обстеженні 213 дітей у віці від 10 міс до 13 років встановлено, що інфекційний мононуклеоз поліетіологічним захворюванням і його збудниками можуть бути віруси герпесу IV, V и VI тип³в. Клініко-лабораторні особливості захворювання залежали від типу збудника. Дана оцінка ефективності комплексної терапії інфекційного мононуклеозу з використанням вітчизняного препарату «Вітаферон» у 35 дітей. Лікування «Вітафероном» сприяло скороченню строків лікування на 6,1±1,3 доби.

Ключові слова: інфекційний мононуклеоз, віруси герпеса IV, V и VI типів, «Вітаферон».

УДК 616.523:616.98-092:575-036.22-07-08:615.37

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ТЕРАПИИ

Савчук А.И., Гайдей В.Р., Мовлянова Н.В., Федюк Ю.В., Слободниченко Л.Н.

Резюме. На основании современных методов диагностики с использованием ИФА и ПЦР при обследова­нии 213 детей в возрасте от 10 мес до 13 лет установлено, что инфекционный мононуклеоз является полиэ­тиологическим заболеванием и может вызываться вирусами герпеса IV, V и VI типов. Клинико-лабораторные особенности заболевания зависят от типа вируса. Оценена эффективность комплексной терапии заболевания с использованием препарата «Витаферон» у 35 детей. Лечение «Витафероном» способствует сокращению сро-ков лечения на 6,1±1,3 дня.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирусы герпеса IV, V и VI типов, «Витаферон».

UDC 616.523:616.98-092:575-036.22-07-08:615.37

Etiological Structure of Infectious Mononucleosis in Children and its Therapy Optimization

Savchuk A.I., Haydey V.R., Movlyanova N.V., Fedyuk Yu.V., Slobodnichenko L.N.

Abstract. The aim of this paper is to study the etiological structure and clinical properties of infectious mononucleosis using PCR and IFA as well as improvement of therapy in this disease.

Materials and Methods. There were 213 children patients from 10 months to 13 years of age. All these patients have been tested for IgM and IgG as to the VCA and EA antigens EBV, IgG to EBNA EBV as well as IgM and IgG CMV

The DNA of EBV, CMV and HHV-6 have been determined by the PCR method in blood serum and in saliva. All the patients have also been tested for the presence of viral hepatitis markers and HIV antibodies.

Results and Discussion. Among the patients 122 (57.4 %) EBV-mononucleosis has been detected. In 19 (3.9 %) the CMV-mononucleosis has been found, and in 3 cases (1.4 %) had HHV-6- mononucleosis. In some cases we have observed a combined virus infection brought about by EBN+CMV and CMV+HHV-6 which amounted to 62 cases (29.1%) and 7 cases (3.2%) respectively.

In cases with EBV-mononucleosis in the clinical symptoms we have observed febrile fever, difficult nasal breath, edematous face, enlarged anterior and posterior cervical and submaxillar lymphatic nodes up to 2-4 cm in diameter, tonsillitis with film covering tonsils. Hemogram had changes characteristic for leukocytosis, high level of lymphomonocytes, presence of atypical mononuclear cells, lever and spleen enlargement and high transaminase activity.

In CMV-mononucleosis there was subfebrile fever, pharingitis symptoms, average enlagement of cervical lymphatic nodes (up to 1-1.5 cm in diameter). On third of the patients had enlarged liver with a mildly higher transaminase content and atypical mononuclear cell in the blood count.

In HHV-6 mononucleosis a long subfebrile fever has been observed, insignificant enlagement of lymphatic nodes and appearance of allergic rash. There were no typical mononuclear cells in blood.

In the therapy of EBV-mononucleosis Vitaferon® preparation has been used as it includes recombinanta-interferon-2b in combination with ascorbic acid. Vitaferon® has been prescribed to 35 patients from 1 to 5 yrs with the dosage of 250 000 IU twice daily with time interval of 12 hrs during 10 days. Alongside with Vitaferon® these children were taking basic therapy using macrolid antibiotics, desensibilizing and detoxication therapy.

The control group receiving only basic therapy.

The group receiving Vitaferon® has a better control of temperature and the main symptoms have vanished quicker and recovery time has been observed 6.1±1.3 days earlier than the control group.

Results. Infectious mononucleosis is a polyetiological disease and can be evoked by herpes virus IV, V, VI.

Fever, tonsillitis and prominent lymphoproliferative syndrome are most obvious in mononucleosis with EBV in children younger than 3 yrs of age. In mononucleosis of other etiology (CMV, HHV-6) the typical symptoms are usually absent and the diagnosis leans upon the presence of specific markers of the infection.

The use Vitaferon® in the therapy leads to earlier normalization of body temperature, reverse dynamics of disease clinical symptoms and of the blood biochemical data.

Key words: infectious mononucleosis, herpes virus IV, V, VI, Vitaferon®.