Оптимизации терапии ветряной оспы у детей

 

УДК: 616.914 – 08

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ДЕТЕЙ

Ю.П.Харченко, И.В.Юрченко, А.А. Питель, А.В.Зарецкая

Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина

 

Вступление. Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, которое  характеризуется появлением типичной макуло-папулезно-везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках. Заболевание относится к числу наиболее распространенных в детском возрасте. Сегодня ветряная оспа занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний детского возраста с воздушно-капельным механизмом передачи инфекции, уступая место по распространенности лишь гриппу и ОРВИ [1,2]. Ежегодно в мире регистрируется 80-90 млн. случаев ветряной оспы. В Украине ежегодно болеет ветряной оспой около 150 тыс. детей. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость ветряной оспой лиц молодого возраста [3].

Чаще всего заболевание протекает доброкачественно, но в 5% случаев наблюдаются осложнения. Развитие осложнений особенно часто возникает у больных со скомпрометированной иммунной системой – их уровень достигает 30-50% [1]. Среди осложнений ветряной оспы обращают внимание неврологические, а именно энцефалит, менингоэнцефалит, миелит [4,5,6]. Частота энцефалита, который в 75% случаев преимущественно проявляется церебральной атаксией, составляет 1 на 4 тыс. случаев ветряной оспы. Кроме этого описаны энцефаломиелит, оптикомиелит, полинейропатия, неврит зрительного нерва, серозный менингит. У ослабленных детей раннего возраста, у реконвалесцентов после острых инфекционных заболеваний могут возникнуть гнойные осложнения. Среди бактериальных осложнений чаще возникают абсцесс, флегмона, импетиго, стрептодермия, рожа, лимфаденит. На слизистой оболочке полости рта высыпания могут осложниться стоматитом, на слизистой оболочке глаза – гнойным конъюнктивитом, кератитом. Иногда гематогенное распространение бактериальных патогенов приводит к развитию сепсиса, пневмонии, артрита, остеомиелита, нефрита. Летальность при ветряной оспе среди детей в возрасте 1-14 лет в мире составляет около 2 на 100 тыс. случаев [7].

Возбудителем инфекции является вирус Varicella-Zoster, который относится к семейству герпесвирусов подсемейства α-вирусов 3 типа рода Варицелавирус. Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, болеющий ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к вирусу ветряной оспы очень высокая (из 100% людей, не болевших ветряной оспой и контактировавших с больным ею, заболевает около 95-98%). Входными воротами для вируса ветряной оспы является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Во время фазы вирусемии вирус распространяется по всему организму и попадает в кожу – место своего размножения.

Заболевание начинается обычно остро с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела, вялости, беспокойства, отсутствия аппетита. Сыпь появляется одновременно с повышением температуры тела или на несколько часов позже. Сыпь может быть на всех участках тела, включая волосистую часть головы, слизистые оболочки полости рта, носоглотки, глаз, реже гортани, половых органов. Элементы сыпи могут появляться до 7-9 дня, а иногда, в тяжелых случаях, и до 14-го дня болезни. В типичных случаях заболевание сопровождается небольшой интоксикацией организма, умеренно повышенной температурой, обильным высыпанием и небольшим зудом кожи. В редких случаях возможны высыпания на слизистой оболочке гортани, что проявляется осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем. Иногда может развиться стеноз гортани. Нарушение общего состояния может быть в виде вялости, сонливости, нарушения сна, беспокойства, отсутствия аппетита; в тяжелых случаях бывает нарушение сознания, бред, судороги.

У 30-50% детей с лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями и опухолями без активной противовирусной терапии развивается диссеминированная висцеральная форма ветряной оспы, при которой летальность может превышать 20%. Течение заболевания в таких случаях характеризуется развитием у больного пневмонии, гепатита, энцефалита, тяжелой коагулопатии, панкреатита, эзофагита, некротического спленита и энтероколита. Опасность возникновения генерализованной формы ветряной оспы имеют также дети – реципиенты органов, костного мозга, больные с Т-клеточным иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией.  Учитывая вышесказанное, в современных условиях актуальным является повышение эффективности лечения больных ветряной оспой.

В лечении ветряной оспы большое внимание уделяется гигиеническому содержанию ребенка, чистоте постельного белья, одежды, рук. При легкой и среднетяжелой формах ветряной оспы у иммунокомпетентных пациентов терапия направлена на профилактику вторичных бактериальных осложнений. Везикулы обрабатываются растворами анилиновых красителей. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. Средством этиотропной терапии ветряной оспы является ацикловир, который назначают с первого дня заболевания. Показаниями для применения ацикловира являются тяжелые формы ветряной оспы, дети с онкогематологическими заболеваниями, пациенты, получающие кортикостероидную терапию, дети с врожденными Т-клеточными иммунодефицитами и ВИЧ-инфекцией, при врожденной ветряной оспе, а также осложнившейся поражением нервной системы, гепатитом, пневмонией, тромбоцитопенией. При тяжелых генерализованных формах ветряной оспы возможно использование поливалентного иммуноглобулина или специфического варицелла-зостерного иммуноглобулина. Среди лекарственных средств, которые обладают противовирусным эффектом, различают не только препараты, воздействующие непосредственно на сами вирусы или их ферменты, но и интерфероны и их индукторы.

Эффективность применения последних в педиатрической практике активно изучается в последнее время. Интерфероны – важные факторы врожденного иммунитета. Считают, что это первая линия противоинфекционной защиты [8, 9, 10]. Основной функцией интерферонов в организме является активация специфических клеточных реакций иммунитета и регуляция иммунного ответа [11,12]. Эти эффекты осуществляются через модуляцию активности NK-клеток, усиление экспрессии Fс-рецепторов к Ig G на мембранах макрофагов, снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышения активности Т-лимфоцитов.  Известны три основных класса интерферонов – альфа, бета и гамма. Интерфероны альфа и бета обладают преимущественно противовирусными свойствами, интерферон гамма – иммунорегуляторными и антипролиферативными. На сегодняшний день хорошо изучена роль интерферона альфа. Известно, что этот цитокин независимо от вида вируса способен ингибировать практически любую стадию его жизненного цикла, начиная от внедрения в клетку, процессов репродукции, созревания и сборки и заканчивая высвобождением нового поколения вирусных частиц.  Противовирусный эффект заключается в подавлении синтеза вирусной РНК и белков оболочки вируса, активации внутриклеточных ферментов протеинкиназы (разрушает фактор инициации синтеза белка с матричной РНК, подавляющий белковый синтез) и аденилатсинтетазы (вызывает синтез веществ, разрушающих вирусную РНК). Под  влиянием интерферона альфа повышается  содержание ІФН-γ и ІL-4 [13].

В работах отечественных и зарубежных авторов доказана эффективность и безопасность применения рекомбинантных интерферонов, таких как виферон, назоферон, реаферон, лаферобион, липоферон, генферон с интранатальным, парентеральным и ректальным способом введения, при лечении различных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Показана  эффективность применения интерферонов в сочетании со стандартной симптоматической терапией у детей различных возрастных групп с ОРВИ и кишечными вирусными диареями [9, 14,15].

Одним из группы препаратов рекомбинантного  интерферона альфа-2b является Витаферон, который представляет собой  суппозитории для ректального введения. Такая лекарственная форма удобна для применения и позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях. Ректальный способ введения интерферона не сопровождается возникновением тех  побочных реакций, которые могут появиться при парентеральном введении препаратов интерферона. Суппозитории Витаферона содержат аскорбиновую кислоту (витамин С). Такая комбинация препаратов способствует увеличению противовирусной активности интерферона альфа-2b; усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, восстанавливается функционирование эндогенной системы интерферона.

Витаферон выпускается в различных дозировках: по 250 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, 3 млн. МЕ в 1 свечке. Основой суппозиториев является твердый жир, что позволяет избежать тех аллергических реакций, которые могут возникнуть у детей при применении свечек на основе масла какао.

Витаферон показан к применению  у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта (грипп, ОРВИ, пневмония), при менингите, сепсисе, эпидемическом паротите, кори, краснухе, ветряной оспе,  хроническом вирусном гепатите.

В литературе имеются сведения о достаточной эффективности использования Витаферона у новорожденных детей. Применение препарата в комплексной терапии внутриутробной инфекции способствует нормализации физиологических защитных механизмов организма, устранению иммунных нарушений [16], улучшению клинического состояния новорожденных, уменьшению длительности лечения. Следует отметить эффективность и безопасность использования Витаферона в качестве профилактического  средства при острых респираторных вирусных заболеваниях у детей [17]. Каких либо литературных данных об использовании Витаферона при лечении ветряной оспы у детей нами не обнаружено.

Целью нашей работы  явилось исследование степени  эффективности и безопасности использования Витаферона в комплексном лечении ветряной оспы у детей на основании изучения динамики клинических проявлений заболевания и показателей периферической крови.

Материалы и методы исследования.

Всего под нашим наблюдением находился 61 ребенок. Основную группу составил 31 ребенок с диагнозом -ветряная оспа. Все дети в возрасте от 12 дней жизни  до 17  лет  госпитализировались в городскую клиническую инфекционную больницу г. Одессы на 1-2 сутки болезни с жалобами на острое начало, наличие симптомов интоксикации, повышение температуры тела, появление типичной ветряночной сыпи на теле и слизистых оболочках. Всем пациентам назначалась базисная терапия согласно Протоколу диагностики и лечения инфекционных заболеваний у детей (приказ МОЗ Украины №354 от 09.07.2004).  Других противовирусных и иммуномодулирующих препаратов дети не получали.

В комплекс терапии этим детям был добавлен Витаферон. Препарат назначался согласно инструкции применения медицинского иммунобиологического препарата при детских вирусных инфекциях:

  1. детям в возрасте от 1 до 7 лет Витаферон-1 (250 тыс. МЕ) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно;
  2. детям старше 7 лет Витаферон-2 (500 тыс. МЕ) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно.

Курс лечения составил 5 дней.

Группу сравнения составили 30 детей с диагнозом — ветряная оспа, в возрасте от 1 мес до 17 лет, которые получали только базисную терапию, но без использования иммунотропной терапии.

Для изучения эффективности применения Витаферона проводился ежедневный осмотр пациентов с оценкой динамики клинических симптомов ветряной оспы: интоксикации, длительности температуры тела, интенсивности и продолжительности высыпаний на коже и слизистых оболочках, наличия осложнений, характера высыпаний, результатов гемограммы. Переносимость препарата и безопасность его применения оценивались по возникновению и характеру побочных реакций, или их отсутствию. Всем детям проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. Оценка симптомов заболевания проводилась в день госпитализации (1-2 день болезни), на 3-й день, на 5-й день, на 7-й день лечения. Оптимизации терапии ветряной оспы у детей

     Результаты обследования и их обсуждение

Большинство заболевших детей были жителями города  (68,9%), в сельской местности проживало 31,1% заболевших. Возрастная структура детей, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Возраст детей составил от  12 дней до  17  лет. Преимущественно,  ветряной оспой болели дети в возрасте  до 6 лет (52,5% случаев), при этом, мальчики на 11% чаще, чем девочки.

Таблица 1

Распределение детей с ветряной оспой по возрасту и полу

           Возраст              Девочки               Мальчики
       абс          %        абс         %
Новорожденные- 1 год 3 12,5 7 18,9
1-3 года 3 12,5 8 21,6
3-6 лет 5 20,8 6 16,3
6-12 лет 9 37,5 7 18,9
12-18 лет 4 16,7 9 24,3
Всего 24 100,0 37 100,0

 

Заболевшие были госпитализированы на 1-2 сутки болезни, когда появлялся основной симптом ветряной оспы – сыпь. Инкубационный период составлял от 12 до 21 дня от момента контакта, с максимумом заболеваний  (73,5% наблюдений) на 15 день от установленного контакта. Тяжесть состояния пациентов оценивалась с учетом выраженности симптомов интоксикации, длительности и высоты лихорадочной кривой, типичности или атипичности появления сыпи, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста пациентов. У 21,3% детей с диагнозом ветряная оспа степень тяжести заболевания была оценена как тяжелая. Причем,  в  46,2% случаев, тяжелое течение заболевания  было зафиксировано  у детей первых двух лет жизни. У 72,1% пациентов отмечалось среднетяжелое, а у 6,6% —  легкое течение ветряной оспы (дети находились на стационарном лечении в связи с эпидемиологическими показаниями).   В первые 1-2 дня заболевания у всех детей (100%) нами регистрировались симптомы интоксикации (вялость, снижение или отсутствие аппетита, головная боль, капризность, сонливость). Повышение температуры тела отмечено в 100% случаев, причем у 72,4% детей наблюдалась  температура выше 38,5С. Сыпь (100% наблюдений) появлялась на 1-2 день от начала заболевания на любых участках тела, включая волосистую часть головы, слизистые оболочки ротоглотки, конъюнктиву глаз,  распространялась беспорядочно, с множественным количеством элементов.

При поступлении у 24,3% детей в гемограмме отмечался умеренный лимфоцитоз, у 33,3% — лейкопения.

Нами оценена динамика клинических симптомов заболевания – продолжительность интоксикации, температурной реакции, характера и интенсивности высыпаний на коже и слизистых оболочках у детей основной и контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинических симптомов у детей основной и контрольной групп, госпитализированных с диагнозом — ветряная оспа

Симптомы заболевания           Основная группа, n(%)        Контрольная группа, n(%)
при госпит.  3-й день  5-й день 7-й день при госпит. 3-й день 5-й день 7-й день
Сонливость, вялость 31

(100,0)

15

(48,4)

4

(12,9)

30

(100,0)

26

(86,7)

12

(40,0)

3

(10,0)

Снижение аппетита, отказ от еды 31

(100,0)

14

(45,2)

4

(12,9)

30

(100,0)

24

(80,0)

10

(33,3)

Температура тела выше 37˚С 31

(100,0)

29

(93,5)

6

(19,3)

30

(100,0)

29

(96,7)

15

(50,0)

2

(6,7)

Сыпь на коже и слизистых оболочках 31

(100,0)

29

(93,5)

3

(9,7)

30

(100,0)

29

(96,7)

16

(53,3)

2

(6,7)

 

Как видно из таблицы 2, улучшение общего состояния детей основной группы наступило на 3-й день болезни: уменьшились симптомы интоксикации, недомогание, вялость, улучшился аппетит у 51,6% детей (у детей контрольной группы улучшение состояния наступило на 4-5-й день болезни) (при р≤0,05). Температура тела нормализовалась к 4-5 дню лечения у детей основной группы и сохранялась лишь у 19,3% пациентов, получавших Витаферон. В то же время у 50,0% детей контрольной группы повышение температуры тела сохранялось более 4-5 дней. Высыпания на коже и слизистых оболочках тела в течении 2-3-х дней от начала заболевания наблюдались у 93,5% детей основной группы и у 96,7% детей контрольной группы. Однако, появление новых элементов сыпи  на 5-й день болезни отмечено нами только у 3-х детей (9,7%), получающих Витаферон. У 53,3% детей, получающих базисную терапию, высыпания продолжались более 4-5 дней (при р<0,05).  Нормализация показателей гемограммы (лейкоцитов и лимфоцитов) наблюдалась у 84,8% детей основной группы к 9-10 дню лечения, в то время, как у получавших базисную терапию — к 11-12 дню.

Переносимость препарата Витаферон нами отмечена как хорошая, побочных реакций во время его использования не наблюдалось.

         Выводы.

Показано, что включение в комплекс терапии ветряной оспы иммунобиологического препарата Витаферон позволяет существенно сократить длительность лихорадочного периода и интоксикации, интенсивность и распространение высыпаний на коже и слизистых оболочках, а также нормализовать показатели гемограммы на 2-3 дня раньше. Положительный терапевтический эффект, удобство и безопасность применения, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать препарат Витаферон для использования в комплексной терапии ветряной оспы у детей.

 

Список использованной литературы

  1. Крамарев С.О. Особливості сучасного перебігу вітряної віспи у дітей/ С.О.Крамарев, В.В.Євтушенко//Современная педиатрия.-2006.-№3.-С.39-46
  2. Heininger U. /U.Heininger, J.F.Seward//Therapia.-2007.-№1.-С.9-20
  3. Трихліб В.І. Вітряна віспа в осіб молодого віку/ В.І.Трихліб, Б.М.Горішний // Інфекційні хвороби.-№2.-С.65-69
  4. Харченко Г.А. Енцефалит при ветряной оспе/ Г.А.Харченко, Л.С.Чанпалова// Педиатрия.-1991.-№6.-С.83-84
  5. Краснов А.В. Ветряночный энцефалит/ А.В.Краснов, Г.И.Кожевин, Е.Н.Воронина и др. // Мать и дитя в Кузбассе.-2009.-№3 (38).-С.35-37
  6. Малий В.П. Мієліт-ускладнення вітряної віспи, що трапляється нечасто/В.П.Малий, П.В.Нартов, О.В.Волобуєв, В.Н.Братусь// Інфекційні хвороби.-2004.-№4.-С.92-93
  7. Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей/ Крамарев С.А.//Справочник врача «Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей»-К.: ООО «Доктор-Медиа», 2010.-С.25-30
  8. Горелов А.В. Интерферонотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний у детей – обзор современных исследований/ А.В.Горелов, А.А.Плоскирева, В.П.Дриневский и др. //Лечащий врач.-2012.-№6.-С.84-86
  9. Зайцева О.В. Бронхиальная астма и респираторная инфекция у детей/О.В.Зайцева, С.В.Зайцева//Вестник педиатр. фармакологии и нутрициологии.-2008.-Т.5,№1.-С.54-60
  10. Захарова И.Н. Модифицированная интерферонотерапия острых респираторных инфекций у детей раннего возраста: патогенетическое обоснование и єффективность/ И.Н.Захарова, Л.Б.Торшхоева, А.Л.Заплатников и др.//Рос.вестник перинатологии и педиатрии.-2011.-Т.56, №3.-С.49-54
  11. Мовчан О.С. Клінічні аспекти використання лаферобіону в педіатрії/О.С.Мовчан, Ю.В.Марушко//Современная педиатрия.-2012.-№7(47).-С.79-83
  12. Нестерова И.В. Препараты интерферона альфа в клинической практике//Росс.аллергологический журнал.-2010.-№2.-С.43-52
  13. Юрцева А.П. Ефективність застосування лаферобіону в дітей із рецидивуючим бронхообструктивним синдромом, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання/ А.П.Юрцева, О.В.Фофанова, Н.Б. Осадець, О.П.Боднар //Здоровье ребенка.-2014.-№5(56).-С.21-26
  14. Чернышева О.Е. Интерферонотерапия в лечении острых респираторных вирусных заболеваний у детей/ О.Е.Чернышева, Ю.А.Сорока, Т.А.Фоменко и др.// Здоровье ребенка.- 2011.-№6(33).-С.41-45
  15. Горелов А.В. Роль препаратов интерферона в терапии ОРВИ у детей грудного и раннего детского возраста/ А.В.Горелов, А.А.Плоскирева, Е.В.Каннер и др.//Здоровье ребенка.-2014.-№1(52).-С.32-40
  16. Лошак О.О. Інтерферон альфа-2b в комплексній терапії ВУІ у новонароджених від матерів з бактеріально-вірусними мікст-інфекціями/ О.О.Лошак, І.І.Новик, Т.В.Петрицюк, А.О.Писарєв//Неонат., хірур. та перинат. медицина. – Т.4, №1 (11).- 2014.-С.136-139
  17. Аряев Н.Л. Новые перспективы использования рекомбинантного интерферона в педиатрической практике/ Н.Л.Аряев, В.Н.Кукушкин.- Одесский мед.журнал.- 2014. — №.5. – С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          УДК: 616.914 – 08

 

Ю.П. Харченко, І.В. Юрченко, Г.О. Питель, А.В. Зарецька

ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВІТРЯНОЇ ВІСПИ У ДІТЕЙ

Одеський національний медичний університет, м. Одеса, Україна

 

Резюме. Проведено клінічне обстеження та опрацювання медичної документації 61 дитини віком від 12 днів життя до 17 років, які були госпіталізовані до міської клінічної інфекційної лікарні із захворюванням на вітряну віспу. Метою дослідження була оцінка ступеня ефективності та безпеки застосування Вітаферона у комплексному лікуванні дітей, хворих на вітряну віспу. Оцінено динаміку клінічних симптомів захворювання – тривалості інтоксикаційного синдрому, лихоманки, інтенсивності  та характеру елементів висипу, показників периферійної крові у дітей. Отримані дані довели, що препарат Вітаферон є ефективним у лікуванні. Його призначення сприяє поліпшенню загального стану дітей, зменшенню тривалості лихоманки, інтенсивності та поширеності висипу на шкірі та слизових оболонках, нормалізації показників гемограми. Під час застосування препарату побічних реакцій не спостерігалося.

 

Ключові слова: Інтерферон альфа-2b, діти, вітряна віспа.

 

 

 

 

 

 

 

 

          UDC: 616.914 – 08

Kharchenko Yu.P, Yurchenko I.V, Pitel G.A, Zaretska A.V

Optimization of treatment of varicella in children

Odessa National Medical University, Odessa Infectious Disease Hospital, Odessa, Ukraine.

Appliance of interferons in complex therapy of infection diseases caused by viruses’  may reduce duration of treatment.

Objective: To evaluate of effectiveness and safety of treatment patients with varicella by using Vitaferon in combination therapy.

Material and methods. The basic group was composed 31 children with diagnosis chicken pox. Сhildren of thise group was except the basic therapy with administered Vitaferon in complex treatment.  A comparison group was mainly comprised of the patients with diagnosis varicella, aged from 1 month to 17 years, who received standart therapy only.    

Results and discussion. Including immunobiological substance Vitaferon into a complex therapy of Varicella allows significantly decrease duration of fever and general intoxication, the intensity and widespread of rash on the skin and mucous membrane, and also normalization of hemogram about 2 – 3 days earlier.

Conclusions. The advantages of Vitaferon substance is good tolerability. Undesirable side reactions have not been registered during use it for the treatment of varicella. The positive therapeutic effect, convenient usage and safety, lack of the side reaction of Vitaferon allows it to be recommended for use in combination therapy of varicella in children.

Key words:  Interferon α–2b., children, varicella.