УДК: 618.3:616-053.1-071.1:618.333

Упередження утробного інфікування та збереження вагітності у жінок з репродуктивними втратами в анамнезі

В.І. Воробйова*, Н.Я. Скрипченко*, Т.С. Черненко*, В.Є. Срібна*,

Г.О. Толстанова**, О.П. Свята*

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

(м. Київ, Україна)*

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,

(м. Київ, Україна)**

 

Актуальність проблеми. Підвищений науковий і практичний інтерес до запальних захворювань в акушерстві обумовлений не тільки широким розповсюдженням TORCH – інфікування, бактеріального вагінозу, а, перш за все, тим впливом на стан плода і новонародженого, який вони викликають. Окрім цього, вони є однією із ведучих причин переривання вагітності в різні терміни гестації [1].

Піхва жінки є порожнистим органом, що сполучається з зовнішнім середовищем, тому заселення її різними видами мікроорганізмів із зовні є невідворотнім [2]. Так, особливостями вагінального біотопу здорових дівчаток є полімікробний характер та низький титр обсіменіння і мікрофлора представлена різними комбінаціями грампозитивних коків, грампозитивних паличок дифтероідного типу або східних біфідобактеріями морфотипів бактероїдів, гарднерел, поліформних паличок. Активація яєчникового стероідогенезу в період статевого дозрівання обумовлює поступову зміну симбіотопів на контамінацію мікроорганізмів з домінуючим впливом лактобацил аж до віку згасання функції яєчників [3]. Цей процес формування зміни біотопу піхви відбувається постійно і на нього впливає рівень естрогенів [4]. Нормальна мікрофлора піхви забезпечує колонізаційну резистентність з постійним кількісним і видовим складом, що попереджує як заселення піхви патогенними мікроорганізмами, так і розмноження умовно-патогенних [5]. При відповідних умовах нормальна мікрофлора набуває патогенні властивості, а її представники стають збудниками цілого ряду ускладнень, це обумовлює вважати мікробіоценоз піхви потенціальним резервуаром мікробів-збудників, які можуть викликати патологічний процес [6]. Запальні захворювання органів репродуктивної системи є найбільш поширеними в загальній структурі інфікованої патології людини. Особливістю генітальної інфекції в сучасних умовах є збільшення частоти інфікування що викликається при участі мікроорганізмів, які входять до складу нормальної мікрофлори піхви і для цього інфікування характерним є стертий, латентний перебіг. При цьому відмічається в 100% випадків ріст мікрооорганізмів в асоціації. При звичному невиношуванні дисбіотичні процеси в нижньому відділі статевого тракту є ведучою патологічною ланкою в механізмі висхідного інфікування ендометрію, особливо у жінок з істмікоцервікальною недостатністю.

Під час вагітності існує можливість вертикального шляху передачі інфекції від матері плоду, що може призвести до ураження плідного яйця на різних стадіях його розвитку.

Вірусне інфікування немовляти може бути проявами утробного, інтра- і постнатального інфікування, яке характеризується широким поліморфізмом і проявляється або зразу при народженні, або в постнатальному періоді. При цьому розвиток цитопатичного ефекту неадаптованого вірусу проходить протягом 7-40 діб, а іноді і 6 місяців. Факторами передачі може бути кров, цервікальний або вагінальний секрети, грудне молоко, в яких вірус зберігається довгий час і у достатньо високих концентраціях [7].

Мета дослідження: на основі вивчення інсфікованості вагітних з репродуктивними втратами в анамнезі на наявність вірусної інфекції та бактеріального вагінозу розробити адекватний комплекс лікувально-профілактичних заходів і своєчасно його застосовувати з метою нормалізації біоценозу.

Матеріали та методи дослідження

В периферичній крові 70 вагітним з невиношуванням та 31 вагітній з фізіологічним перебігом вагітності та пологів проводилось визначення наявності IgG та IgM антитіл до вірусу простого герпесу І та ІІ типів, цитомегалії,  токсоплазмозу, методом імуноферментного аналізу діагностичними наборами та фотометром Квантум – 2 фірми АВВЦТ.

Для уточнення діагнозу використовували методику ПЛР із шкребків зі слизової піхви.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового та кількісного складу мікрофлори.

Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно рекомендацій МОЗ України від 1996 р.

Результати досліджень та їх обговорення

Відповідно до мети, було обстежено 70 вагітних з репродуктивними втратами в анамнезі (1 група), які планували наступну вагітність.

Контрольну групу склали 31 здорова жінка з фізіологічним перебігом вагітності і народженням здорової дитини (2 група).

Дані про наявність вірусної інфекції у обстежених вагітних подано в таблиці 1.

Таблиця1 Вірусологічне дослідження вагітних з репродуктивними втратами в анамнезі

абс. ч.(%)

Група обсте-жених вагітних n

 

                 Герпес        ЦМВ Токсоплазмоз
I         II  

IgG

 IgM   IgG   IgM
IgG IgM IgG IgM
  1

 

 70 23 (32,85)  3 (4,28)*

 

31

(44,28)

 

21

(30,0)

 2 (2,85)* 29 (41,42)* 1 (1,42)*
  2  31 9

(29,03)

 — 3

(9,67)

7

(22,59)

 — 4

(12,9)

 —
 

Примітка: * -вірогідінсть різниці відносно показників 2 групи (р<0,05)

 

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що IgG антитіл до вірусу простого герпесу вище титру 1:800 мала 23 (32,85 %) вагітні тоді як в 2-й групі їх було 9 (29,03 %). Однак, звертає на себе увагу той факт, що в 1-ій групі у 3 (4,28%) вагітних виявлено IgM, але в низькому титрі.

Стосовно вірусу простого герпесу II типу, то високі титри  мали місце у 31 (44,28 %) обстежених, а в 2-ій групі їх було 3 (9,67 %), що вірогідно менше, ніж в 1-й групі (р<0,05).

Ig M антитіл до вірусу простого герпесу ІІ типу не виявлено ні у однієї обстеженої. Відомо, що IgМ антитіл до вірусу простого герпесу з’являються у сироватці крові інфікованих вже через 4-8 днів після початку інфікування, а IgG- через 2-4 місяці. Отриманні дані стосовно IgM антитіл до вірусу простого герпесу свідчать про відсутність гострого інфікування і обстежені вагітні, які мали високий титр IgG антитіл до вірусу простого герпесу, перенесли в минулому герпетичну інфекцію.

Вивчення наявності IgG та IgМ антитіл ЦМВ у високих титрах показало, що у 21 (30,0 %) жінки 1-ї групи були високі титри IgG, тоді як в 2-ій групі їх було 7 (22,58 %). А слабопозитивні IgМ антитіл ЦМВ було виявлено лише у 2-х жінок 1-ї групи (2,85%).

Проведені дослідження IgG та IgМ антитіл до токсоплазмозу дозволило встановити у 29 (41,42%) 1-ої групи високі титри IgG, тоді як в 2-ій групі лише у 4 (12,9%) вони мали місце (р<0,05).

При аналізі отриманих результатів звертає на себе той факт, що у 1 вагітної з 1-ої групи виявлено IgМ антитіл до токсоплазмозу. Окрім цього, мало місце поєднання наявності IgG до вірусу герпесу I і II та ЦМВ. При цьому у вагітних 1-ї групи – у 18 (25,71 %)  випадків, а в 2-ій групі – у 2 (6,45 %) вагітних  (р<0,05).

Поєднання вірусної інфекції в організмі вагітної свідчить про значне пригнічення імунологічного статусу жінки, що викликає більш глибокі ураження. І, якщо брати до уваги те, що вірусна інфекція в деяких випадках може бути пусковим механізмом до появи негараздів в організмі вагітної, то стає зрозумілим, до певної міри, той факт, що у вагітних з репродуктивними втратами частіше виявлялись високі титри IgG антитіл до вірусів герпесу I  і II типу як окремо кожного типу, так і в поєднанні. Стосовно IgG антитіл до ЦМВ, то тут не виявлено вірогідної різниці:  високі титри IgG в однаковій кількості у всій кагорті обстежених (р>0,05).

Аналіз вірусологічного обстеження цієї кагорти жінок показав, що IgG антитіл до вірусу простого герпесу I і II типу, ЦМВ і токсоплазмозу мали лише  вагітні 1-ї групи в вірогідно більшій кількості, ніж жінки 2 групи (14,28%) (р<0,05). Слід відмітити, що у 6 (8,57%) вагітних 1 групи були підвищені IgМ антитіла до обстежених вірусів.

Таким чином, аналізуючи отримані дані, можна дійти до висновку, що загроза переривання у 85,71% була у жінок при наявністі високих показників IgG до вірусів герпесу I і II типу, ЦМВ і токсоплазмозу. При цьому поєднання декількох вірусів мало 42,85% жінок. Стосовно того, IgG антитіл яких вірусів було більше, то треба відмітити, що їх було в рівній кількості як герпесу, так і ЦМВ. Якщо взяти до уваги той факт, що обстежені вагітні майже в 100% мали зміни в показниках як прозапальних, так і протизапальних інтерлейкінів, що пояснює вразливість до вірусного та бактеріального інфікуваня.

У обстежених жінок виявлено широкий видовий спектр мікробіоти, до складу якого входило 14 видів патогенних, умовно-патогенних мікроорганізмів та представників нормальної мікрофлори піхви.

В 1 групі вагітних вивчення якісного складу мікрофлори піхви дозволило виявити дисбаланс між показниками висіву умовно-патогенної та нормальної мікрофлори. В бактеріальному спектрі умовно-патогенних бактерій переважали: епідермальний стафілокок, ентеробактер, протей, кишкова паличка, гарднерела та коринебактерії. Слід зазначити, що у 53,2 % обстежених жінок бактеріальна флора знаходилась в асоціаціях з двох або трьох видів бактерій.

Кількісні показники виділеної умовно-патогенної мікрофлори у більшості жінок склали lg4,0 — lg6,2 КУО/мл. Кількість грибів роду Кандіда в 33,3% випадків досягла значних концентрацій lg6,2- lg 8,1 КУО/мл, у 27,3 % випадків — lg2,5 — lg 4,8 КУО/мл. Така висока частота кандідозу піхви свідчить про пригнічення у них системного та місцевого імунітету

Присутність цих представників мікрофлори свідчить про наявність бактеріального вагінозу. При цьому відмічається значне збільшення концентрації, як анаеробних, так і аеробних мікроорганізмів, різке зниження кількості лактобацил — в (46,7 %) випадків (р<0,05).

Виявлено також, наявність представників патогенної мікрофлори: золотистий стафілокок у 15,4 % випадків, стрептокок β-гемолітичний – 18,7%, кишкова паличка – у 36,6%.

Мікробіоценоз піхви у вагітних 1 групи у порівнянні з показниками в 2-ої  групи був змінений у бік патогенної мікрофлори.

У вагітних з невиношуванням відмічалося розширення спектру аеробної умовно-патогенної флори, збільшення кількості грибів роду Кандида і висока частість висіву золотистого та епідермального стафілококу, коринебактерій, кишкової палички, дефіцит лактобацил.

В зв’язку з цим, нами було розроблено двух етапний комплекс лікувально-профілактичних заходів. На першому етапі проводили елімінацію збудників за допомогою препаратів з антибактеріальною дією з урахуванням визначеної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. Другий етап полягав у відновлені нормальної мікрофлори піхви за допомогою селективних пробіотиків. Доцільність такого лікування ґрунтується на принципах формування оптимального фізіологічного середовища піхви, відновлення нормального або максимально наближеного до норми мікробіоценозу. На першому етапі лікування етіотропна терапія  проводилась з урахуванням імунного статусу пацієнтк, тому було ще  застосовано і рекомбінантний інтерферон людини Альфа 2в (Вітаферон-3-1 000 00 МО), перевагами якого є ефективна комбінація з аскорбіновою кислотою, що посилює імуномодулюючу, протимікробну та противірусну дію. Препарат застосовували ректально по одній супозиторії одній супозиторії один раз на добу. Курс лікування складав 10 днів. При недостатній ефективності  курс повторювали через один місяць.

Результати бактеріологічних досліджень у жінок, які отримали розроблений лікувально-профілактичний комплекс засвідчив, що запропонований комплекс позитивно вплинув на мікробіологічні та вірусологічні показники. Нормалізація мікроекології статевих шляхів сприяла профілактиці запальних процесів та позитивно вплинула на здоров’я жінок та малюків.

 

 

Висновки

  1. У жінок з репродуктивними втратами в анамнезі обов’язковим, на нашу думку, є мікробіологічне та вірусологічне дослідження.
  2. Елімінація збудників запроваджується з урахуванням виду збудника та його чутливості до етіотропної терапії.
  3. Обов’язковим є відновлення нормального мікробного пейзажу із застосуванням пробіотиків та рекомбінантного інтерферону людиниАльфа 2в (Вітаферон-3-1 000 000 МО) в з метою запобігання можливих рецидивів.
  4. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів істотно покращує мікроекологію статевих шляхів у жінок з репродуктивними втратами в анамнезі та сприяє запобіганню невиношування вагітності, інфікуванню плода та народженню здорової дитини.

Список літератури

  1. В.Е.Родзинский, И.М.Ордиянц, С.В.Анреян «Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в І триместре беременности» //Российский вестник акушера-гинеколога.-2010.-№3.-с.38-41.
  2. Е.В.Уварова, Н.Х.Липатова, З.А.Плиева «Результаты применения Вагилака для устранения диссбиотических состояний кишечника и влагалища у девочек с хроническим вульвовагинитом» //Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2008.-№4.-с.1-13.
  3. Andru B. Onderdonc, Kimberly U. Visseman. Normal vaginal microflora. Brigit Women Hospital.-Boston.Massa-chusetts: Yfrvard Medicine Scool, 1998.-20p.
  4. Е.В.Уварова «Комплексная системная коррекция дисбиоза влагалища у пациенток с первичным дефицитом естрогенов на фоне развивающей и поддерживающей гормональной терапии //Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2011.-№6.-с.2-10.
  5. В.Н.Серов Особенности инфекции в акушерстве гинекологии и перинатологии. Рус.мед.журн.2006; 14:1:2-5.
  6. В.Е.Родзинский, И.М.Ордиянц Пофилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом.-Гинекология.-2006; 8:1:14-16.
  7. О.И.Гусева и др. Клиника, диагностика и лечение TORCH-инфекции во время беременности.-Уч.-метод.пособие.-Н.Новгород.-2002.-45с.

 

Prevention of intrauferine in fection and preservation of pregrancy women with reproductive losses in anamnesis

V.I. Vorobyova, N.Y. Skripchenko, T.S. Chernenko, V.E. Sribna, O.P. Svyata,

G.O. Tolstanova

SI “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology NAMS of Ukraine”

(Kiev, Ukraine)

Keywords: pregnancy, intrauterine infection, complications, prophylaxis.

 

Summary. The two-step treatment-prophylaxis complex which permitted to prevent of fetus infection and to improve of pregnancy flow was carried out based in study of infectiousness of to pregnant women with reproductive losses in anamnesis.

 

Ключові слова: вагітність, інфікування, ускладнення, профілактика

Резюме

На основі вивчення інфікування 70 вагітних з репродуктивними втратами розроблено 2-ух етапний комплекс лікувально-профілактичних заходів, який дозволив запобігти інфікуванню плодів, покращити перебіг вагітності.

 

Ключевые слова: беременность, инфицирование, осложнения, профилактика

Резюме

На основании изучения инфицированности 70 беременных с репродуктивными потерями в анамнезе разработан 2-ух этапный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который позволил предупредить инфицирование плодов, улучшить протекание беременности.